児童登録申し込み 本園の児童登録申し込みはこちらのフォームをご利用ください。折り返し、担当者より返信させて頂きます。 注意 ※必須の付いている項目は必ずご記入ください。 個人情報については、個人情報方針をご確認ください。 申込者 様 申込者メールアドレス 児童名 ふりがな 性別 男性 女性 生年月日 選択 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 保育所(園)名 保育所(園) 電話番号 ひきつけの有無 無 有 過去 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 回 最後の発作 選択 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 診断名 ℃の熱でひきつける 脱臼の有無 無 有 部位 ヘルニアの有無 無 有 部位 過去大きな病気・けがの有無 無 有 選択 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 歳頃 選択 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 歳頃 アレルギー 無 有 (1)専門機関での受信 無 有 病院名 診断名 主な症状 (2)薬によるアレルギーがあれば薬の名前を記入してください。 (3)アレルギー体質のある方は、アレルゲン(原因となるもの)について具体的に記入してください。 その他(気にかかる事、保育で気をつけてほしいことなどを記入してください。) 緊急連絡先の優先順位 1.名前 続柄 ふりがな 電話番号 2.名前 続柄 ふりがな 電話番号 3.名前 続柄 ふりがな 電話番号 リセット 確認画面へ