児童登録申し込み

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注意

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  • 性別
  • 生年月日
  • 年  月 

  • 保育所(園)名
  • 保育所(園) 電話番号
  • ひきつけの有無
  •  
  • 過去

  •  
  • 最後の発作 年  月 

  • 診断名
  •  
  • ℃の熱でひきつける

  • 脱臼の有無
  • 部位
  • ヘルニアの有無
  • 部位
  • 過去大きな病気・けがの有無
  • 年  歳頃

  •  
  • 年  歳頃
  • アレルギー
  •  
  • (1)専門機関での受信

  •  
  • 病院名

  •  
  • 診断名

  •  
  • 主な症状

  •  
  • (2)薬によるアレルギーがあれば薬の名前を記入してください。

  •  
  • (3)アレルギー体質のある方は、アレルゲン(原因となるもの)について具体的に記入してください。

  • その他(気にかかる事、保育で気をつけてほしいことなどを記入してください。)
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