大阪府豊中市千里中央の地域に愛される救急対応病院。関西メディカル病院。

医療安全管理に関わる指針

【第１ 趣旨】
本指針は、社会医療法人純幸会関西メディカル病院（以下、当院とする）における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び事故発生時の対応方法等についての基本方針を示すものである。各部署はこれに基づき適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

【第２ 医療安全管理のための基本的考え方】
我々医療従事者は、病院理念に基づき、患者の尊厳と安全を確保し、質の高い医療を提供することが求められる。 そして、安全な医療の提供は、個人レベルのみならず組織レベルでの事故防止対策の実践により達成される。このため、各部門・部署は医療安全管理指針に基づき医療安全管理体制を確立すると共に、安全文化の醸成（コミュニケーション・学習・協働）に取り組むことにより、現場における個々の安全行動の遵守や職員の安全意識を向上させ、医療事故を防止し適正な医療提供に日日努めることが重要である。

【第３ 用語の定義】

• 医療安全に係る指針・医療安全対策マニュアル

  医療安全を推進していくための基本的な考え方を示したもの。対策のための方法をまとめたもの。

  • 医療安全管理指針

    当院における医療安全管理体制、医療安全管理のための職員研修、及び医療有害事象対応等の医療安全管理のための基本方針を示したものである。
    医療安全管理指針は、医療安全管理委員会において策定及び改定されるものとする。

  • 医療安全対策マニュアル

    医療安全のための未然防止策、医療安全対応等について標準的な内容を記載したもの。医療安全対策マニュアルは、医療安全管理室にて作成され、概ね 1回／年の点検、見直しを行うものとする。

  • 各部署医療安全対策マニュアル

    各部署において想定されるリスクに対し、未然防止策、発生時の対応等を標準化し具体的に記載したもの。

• 事象の定義及び概念
  • インシデント

    インシデントとは、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。具体的には、ある医療行為が、(1)患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、(2)患者へは実施されたが、結果として 患者へ傷害を及ぼすには至らなかった不適切な事象、又は(3)結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象を指す。
    当院ではインシデント・アクシデントの患者影響度分類では、0～3aが対象となる。

  • アクシデント（医療有害事象、医療事故）

    アクシデントとは、防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず、医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む。）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定以上の影響を与えた事象をいう。
    当院ではインシデント・アクシデントの患者影響度分類では、3b～5が対象となる。
    また有害事象ではないが、もし実施されたら重大事故となったと予測される事象はハイリスクとする。
    ※医療事故調査制度における医療事故の定義は、本定義とは異なることに留意のこと。 参考）医療事故調査制度における医療事故の定義（医療法第 6条の 10） 当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの。

  • 医療過誤

    過失によって発生したインシデント・アクシデントをいう。 過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務（予見性と回避可能性）を果たさなかったことをいう。

【第４ 医療安全管理体制の整備】
当院においては、以下の事項を基本として、病院内における医療安全管理体制の確立に努める。

• 医療安全管理責任者（医療安全管理室長）、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者、医療安全推進担当者の配置

  医療安全管理推進のために、院長は、医療安全管理責任者（医療安全管理室長であり主として副院長）を任命すると共に、医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を置き、さらに医療安全管理室（医療安全管理部門）においては、医療安全推進担当者を配置するものとする。

  • 医療安全管理責任者の配置

    医療安全管理責任者は、医療安全の総括的な責任を担う者とし、原則として副院長とする。

  • 医療安全管理者の配置

    医療安全管理者は、医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する者とする。

    • 医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
    • 医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、各部門の医療安全推進担当者と連携、協働し、医療安全管理室の業務を行う。
    • 医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、各部門の医療安全推進担当者と連携、協働し、医療安全管理室の業務を行う。
      • 医療安全管理部門の業務に関する企画、立案及び評価
        医療安全管理委員会を第2木曜15時30分から開催し、インシデント・アクシデント報告、対策、業務に関する企画、立案、評価をおこなう。
      • 定期的な院内ラウンド（第4木曜日16時00分のラウンドの実施：転倒転落防止チームのラウンドも含む）
        各部門における医療安全対策の実施状況の把握と分析、及び医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進
      • 各部門における医療安全推進担当者への支援
      • 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
      • 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の年2回以上の実施
      • 相談窓口等の担当者と連携し、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援
  • 医薬品安全管理責任者の配置

    医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。

    • 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
    • 従事者に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
    • 医薬品の業務手順に基づく業務の実施の管理
    • 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集し、医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
  • 医療機器安全管理責任者の配置

    医療機器安全管理責任者は、次の掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。

    • 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
    • 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
    • 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
  • 医療放射線安全管理責任者の配置

    医療放射線安全管理責任者は、次の掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。

    • 診療用放射線の安全利用のための指針の策定
    • 放射線診療に従事する職員に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
    • 放射線診療に用いる医療機器・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素・診療用放射性同位元素を用いた放射線診療を受ける者の放射線による被曝線量の管理及び記録、診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施。
  • 医療安全推担当者の配置

    各部署・部門の医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を置く。

    • 医療安全推進担当者は、各部門、診療科、各部署（各看護単位）にそれぞれ１名以上を置くものとし、いい両安全管理責任者が指名する。
    • 医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
      • 各部門・部署におけるインシデント・アクシデントの原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
      • 各部門・部署における医療安全管理に関する意識の向上
      • インシデント・アクシデント報告の内容の分析及び報告書の作成
      • 委員会において決定した再発防止策及び安全対策に関する事項の各部門・部署への周知徹底、その他医療安全管理委員会及び医療安全管理室との連絡、調整
      • 職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行
      • その他、医療安全管理に関する事項の実施
• 医療安全管理室の設置
  • 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に安全管理を担うため、医療安全管理室（医療安全管理部門）を設置する。
  • 医療安全管理室は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成される。
  • 医療安全管理室の所掌業務は以下の通りとする。
    • 各部門・部署における医療安全対策に関すること
      • 各部門・部署における医療安全対策の実施状況の評価に基づく医療安全確保のための業務改善計画書の作成
      • （１）に基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録
    • 医療安全に係る以下の活動の記録に関すること
      • 医療安全管理委員会との連携状況
      • 院内研修の実績
      • 患者等の相談件数及び相談内容
      • 相談後の取り扱い
      • その他の医療安全管理者の活動実績
    • 医療安全対策に係る取り組みの評価等に関すること

      医療安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門・部署の医療安全推進担当者等が参加する医療安全対策に係る取り組みの評価等を行うカンファレンスの週1回程度の開催。

    • 医療安全に関する日常活動に関すること
      • 医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検）
      • マニュアルの作成、点検及び見直しの提言等。
      • インシデント・アクシデントの報告書の収集、保管、分析結果等の現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその評価。
      • 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他施設における警鐘事例の把握等）
      • 医療安全に関する職員への啓発、広報
      • 医療安全に関する教育研修の企画、運営
      • 他施設との連携・合同会議への参加
      • 医療安全管理に係る連絡調整
    • アクシデント発生時の支援等に関すること
      • 診療録や看護記録等の記載、インシデント・アクシデント報告書の作成について、職場責任者に対する必要な支援
      • 患者や家族への説明など、重大なアクシデント等発生時の対応状況についての確認と必要な支援（患者及びその家族、弁護士、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、院長、副院長、事務部長の他、それぞれの部門の管理責任者が主として行う）
      • 医療安全管理委員会委員長の召集指示を受け、事案の原因分析等のための臨時医療安全管理委員会の開催
      • 原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
      • インシデント・アクシデント報告書の保管
      • 秘匿性に関する指導と支援
    • 医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、ならびにその他委員会の庶務に関すること
    • その他、医療安全の推進に関すること
  • 医療安全管理室は、その下に作業部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことが出来る。
• 医療安全管理委員会
  • 医療安全管理委員会（以下、委員会とする）を設置する。
  • 委員会は、副院長、診療医療安全推進担当者、医長、薬剤部長、看護部長、事務長、医療安全管理者及び各部門・部署の安全管理のための責任者等を持って構成することを原則とする。
  • 委員会の委員長は、院長とする。
  • 委員会の副委員長は、医療安全管理責任者とする。
  • 委員長がその任務を遂行できないときは、副委員長がその職務を代行する。
  • 委員会は、以下の業務を行うものとする。
    • 医療安全管理指針の策定及び改定。医療安全管理指針二杯かの基本的な考え方や方針を含む。
      • 医療機関における医療安全管理
      • 医療安全管理委員会組織
      • 職員に対する医療に係る安全管理のための研修
      • 事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
      • 重大なアクシデント等発生時の対応
      • 医療従事者と患者との間の情報の共有（患者等に対する当該指針の閲覧を含む）
      • 患者からの相談への対応
      • その他、医療安全推進のために必要な事項
    • 院内等において重大な問題、その他委員会において取り扱うことが適当な問題が発生した場合における当該事例の、発生原因の分析、再発防止策の検討、立案、実施及び職員への周知
    • ２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた当該再発防止策の見直し
    • 院内のインシデント・アクシデント防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画、運営
    • その他、医療安全の確保に関する事項
  • 委員会の開催及び活動の記録
    • 委員会の開催は、概ね毎月1回とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
    • 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告すると共に医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。
  • 委員会の議事は、記録し医療安全管理者が管理する。
• 報告体制の整備
  • 報告に係る基本的な考え方

    医療安全に係る報告体制は、WHOのドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及するものではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への懲罰等は伴わないものとする。

  • 各病院における報告の手順と対応

    インシデント・アクシデントが発生した場合、当事者又は関係者は、可及的速やかに上司に報告することとする。報告を受けた上司は、医療安全管理責任者及び医療安全管理者へ報告する。医療安全管理責任者及び医療安全管理者は、事態の重大性を勘案して速やかに院長に報告する必要があると認めた事案は直ちに口頭にて報告し、それ以外の事案については、院長、医療安全管理責任者、医療安全管理者、看護部長、事務長に速やかに文書による報告を行う。
    なお、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、不可能な場合には関係者が代わって行う。報告体制は、職員へ周知する。さらに、院長は院内における死亡事例の確実な把握のための体制を確保する。報告書は再発防止に役立てるものであり、これをもって懲罰の対象や理由となるものではない。

  • インシデント・アクシデント報告書の保管

    インシデント報告書については、原則として報告日の翌年4月1日を起点に１年間、アクシデント報告書については 5年保存するものとする。
    報告書は医療安全管理者が保管する。

【第５ 医療安全管理のための職員研修】
医療機関全体に共通する医療安全管理の推進のための基本的な考え方、及び具体的な方策について、職員に対し周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を定期的に年２回以上開催する。加えて、必要に応じ臨時に開催することが望まれる。研修の企画、立案、実施は医療安全管理室が行う。

【第６ 重大なアクシデント等発生時の具体的対応】
インシデント・アクシデント発生時は速やかに部署長に連絡し、48時間以内にレポートを記入する。インシデント発生時は、報告書を記入後部署長がサインし、①院長　②医療安全管理責任者　③看護部長　④事務長　⑤医療安全管理者あてに発生した旨を院内メールする。重大なアクデント発生時には昼夜を問わず、速やかに部署長から医療安全管理者へ連絡後報告書を作成する。
重大なアクシデントとはレベル４、５及びそれに準ずる重篤度・緊急度が高いと判断された事例をいい、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。

• 初動体制
  • 救命を第一とし、傷害の進行防止に最大限の努力を払える体制を整えておく。
  • 院内緊急コード（救命に関わる場合）は6時～22時は院内放送で「コードブルー　○○まで」を放送しマンパワーの充実をはかり、適切な対応を迅速におこなう。夜間22時～6時はPHS8099　8098をコールし、当直医連絡を依頼する。
• 患者家族への対応

  患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、 その経緯について、明らかになっている事実を丁寧に逐次説明する。

• 事実経過の記録

  医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。

• 医療安全管理委員会の招集

  重大なアクシデント等が発生した場合には、直ちに臨時医療安全管理委員会（院内事故調査委員会）を招集し内容を審議する。
  院内事故調査委員会は委員長、医療安全管理責任者、事務長、看護部長、医療安全管理者、当該部署責任者、委員長が必要と認めた者で構成される。

• 当事者及び関係者（職員）への対応
  • 個人の責任を追及することなく組織としての問題点を検討する。
  • 当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。
• 関係機関への報告

  重大なアクシデント等が発生した場合には、可及的速やかに関係機関へ報告する。

  • 医療事故調査・支援センターへの報告：医療事故調査制度の対象事案と判断した場合遺族へ説明した上で、医療事故 調査・支援センターへ報告する。

【第７ 公表】
医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族の同意を得て社会に公表する。

【第８ 患者相談窓口の設置】
院内に、患者及びその家族からの疾病に関する医学的な質問や、生活上及び入院上の不安等の様々な相談に対応する窓口を１階に担当者が対応する。
相談対応者は、医療安全管理者と密な連携を図り、医療安全に係る患者及びその家族の相談に適切に応じる体制を整備する。

【第９ 病院医療安全管理指針の閲覧】
医療安全管理指針については、関西メディカル病院ホームページへ掲載し、その他に患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるよう配慮する。

【第10 医療安全地域連携に関する事項】
医療の安全を強化するため、医療安全管理加算１の施設と連携を図り、医療安全に関する情報を共有する。

診療に関わる包括同意について

・防犯・監視カメラ
当院では防犯・安全のため、建物内の手術室・病棟等に監視用のカメラを設置しております。
趣旨をご理解の上、ご了承ください。
＊当該データは個人情報保護方針に従い適切に取り扱います。
＊当該データは臨床研究等の目的に利用する場合があります。